DİABETES MELLİTUS EGZERSİZ STRATEJİLERİ

EGZERSİZ

Diyet ve egzersiz, diyabetin medikal tedavisinin çok iyi bilinmediği yıllardan beri ayrılmaz bir ikili olarak DM tedavisinde kullanılmışlardır. Ancak son yıllarda egzersiz tedavisinin yararları kadar birçok durumda da zararlı olabileceği farkedilmiş ve egzersizin başlanacağı zaman, niteliklerinin ne olması gerektiği hakkında daha fazla bilgiye sahip olunabilmiştir. Egzersiz programına başlamadan önce hastanın detaylı tetkik edilmesi gerekir. Bu amaçla aşağıdakiler yapılmalıdır.

• Detaylı hikaye ve fizik muayene,

• Diyet ve ilaçlarının değerlendirilmesi,

• Kardiyovasküler risk bulgularının değerlendirilmesi,

• Fundoskopik muayene,

• Ayak muayenesi,

• Nörolojik muayene,

• Vücut kompozisyonunun hesaplanması,

• Glukoz kontrolü ve insülinizasyonun uygunluğu,

• Böbrek fonksiyonlarının değerlendirilmesi,

• Alışılmış egzersiz testleri,

          Egzersize nabız ve kan basıncı cevabı,

          EKG monitörizasyonu,

          Egzersiz sonrası ortostatik kan basıncı,

          Egzersiz sonrası kan glukozu,

          Egzersiz sonrası idrar protein atılımı.

Egzersize başlangıçta düşük şiddette başlanmalı hastanın toleransına göre arttırılmalıdır. Egzersiz süresince hastanın kan basıncı 200 mmHg üzerine çıkmamalıdır. Her bir egzersiz seansı 20-45 dakikadan daha uzun sürmemeli, tek ve daha uzun egzersiz seanslarından kaçınılmalıdır. Egzersizin metabolik kontrol üzerinde pozitif etkilerini izleyebilmek için haftada en az 3-4 seans, ağırlık kontrolü için ise haftada 4-5 seans egzersiz yapılması gerekir. Egzersiz programı 5-10 dakikalık germe, 5-10 dakika ısınma, 20-30 dakika esas egzersiz ve 10 soğuma şeklinde planlanmalıdır (10).

DM’lilerde egzersiz tedavisinin yararları şu şekilde özetlenebilir (4):

• DM’si olmayan kişilerin düzenli egzersizden kazandıkları yarar ve hoşnutluğun, DM’liler tarafından da farkedilmesi,

• Akut olarak kan glukozunda düşme, uzun süreli düzenli tedavide daha iyi metabolik kontrol sağlama,

• DM’nin uzun süreli kardiyovasküler komplikasyonlarının gelişimini önlemek veya azaltmak için kardiyovasküler kapasiteyi düzeltmek ve idame ettirmek,

• Kas kollajeni glukolize olurken bozulan fleksibiliteyi sağlamak,

• Nöropati sonucu olarak bozulabilen kas gücünü düzeltmek,

• Özellikle Tip 1 DM’li gençlerin emniyetli bir şekilde, hoşlandıkları fiziksel ve sportif faaliyetlere katılmalarını sağlamak,

• Tip 2 DM’lilerde ağırlığın korunması ve düzelmiş glukoz kontrolünün devamında yardımcı olmak,

• İnsülin sensivitesini arttırmak,

• Hafif ve orta derecede hipertansiyonda düzelme sağlamak.

Bu yararlarına karşılık egzersiz tedavisinin yapabileceği zararlarda şu şekilde özetlenebilir:

• Orta derecede ve uzun egzersiz süresince veya egzersizden sonra hipoglisemi,

• Ağır egzersiz süresince veya sonrası hiperglisemi, (kötü kontrollü DM’lilerde glukoz ve keton miktarında hızlı yükselme),

• Var olan kardiyak hastalık risklerinde artma,

• Dejeneratif eklem hastalığı riskinde artma,

• Yumuşak doku zedelenmeleri riskinde artma,

• Diyabetin kronik komplikasyonlarının kötüleşmesi.

Egzersizin Tip 1 DM’lilerde kan glukozunun üstünde direkt bir etkisi gözlenmezken Tip 2 DM’lilerde düzenli egzersiz programları sonrası insülin sensitivitesinin arttığı ve periferde glukoz tüketiminin düzeldiği gözlenir.

Tip 1 DM’liler için Egzersiz Stratejileri

Egzersiz süresince kullanılan enerji, insülinin rolü ve karşıt düzenleyici hormonlar gözönüne alındığında egzersiz yaparken insülin kullanan bireyin problemlerinin olması kaçınılmazdır. DM’si olmayan kişiler de egzersiz yaparken karşıt düzenleyici hormonlar özellikle glukagon yükselirken insülin düşer (4). Egzersiz yapan kasın artmış glukoz kullanılımı, karaciğerde glukoz yapımı arttırılarak sağlanır. Tip 1 DM’li kişilerde egzersize glisemik cevap hastanın metabolik kontrolüne, egzersizin süresine, şiddetine, önceki gıda alınımına ve önceki durumuna bağlı olarak değişir. Önemli bir değişken egzersiz süresince ve egzersizden sonraki plazma insülin seviyeleridir. Aşırı yüksek insülin seviyesi insülinin yaptığı kas glukoz tutulumunda artma ve karaciğerde glukoz yapımının azalması sonucu olarak hipoglisemiyi provake eder. Buna karşılık kötü kontrollü hastalarda insülin seviyeleri çok düşüktür, egzersiz süresince karşıt düzenleyici hormonların artması ile de glukoz ve serbest yağ asitlerinin yapımı devam ederken kullanılım minimaldir. Bu, kan glukozunda yükselme ve ketonemi ile sonuçlanır. Ağır egzersizde hiperglisemi ile sonuçlanabilir. Bu daha çok artan karşıt düzenleyici hormonların etkisine bağlıdır (11,12).

Uzamış egzersiz süresince (1 saatten fazla) hipoglisemi gelişebilir. Bununla beraber hipoglisemi sıklıkla egzersizin 3-5. saatinde oluşur. Hipoglisemi sadece iyi kontrollü hastalarda değil ilk kez egzersiz yapanlarda da çıkabilir. Egzersizi takiben artmış insülin sensivitesi ile beraber kas ve karaciğer glukojeninin yerine konması sırasında insülin gereksinimi azalır. Bu nedenle hem egzersiz öncesi hem de egzersiz sonrası glukoz düzeyinin takip edilmesi gerekir. Orta derecede egzersiz vücut glukoz kullanılımını 2-3 mg/kg/dakika kadar arttırır. Bu 70 kg ağırlığındaki bir kişinin egzersizin her saati için ek 8.4-12.6 g karbonhidrat almasının gerekli olduğunu gösterir. Ağır egzersizde vücut glukoz kullanılımı 5-6 mg/kg/dakikaya çıkabilir. Glukoz kullanılımının bu artmış miktarına rağmen hipoglisemi riski, bu şiddetteki egzersize uzun süre devam edilemeyeceği için azdır.

Genel olarak, 1 saatlik ek egzersiz için ek 15 g karbonhidrat gereklidir. Bu ya egzersiz öncesi veya egzersiz sonrası ek gıda olarak alınmalıdır. Daha ağırları için saatte 30 g ek karbonhidrat gerekebilir. Daha kısa süreli egzersizler genelde ek bir gıda gerektirmezler. Egzersiz sabah kahvaltı sonrası yapılacaksa ek kalori egzersiz sonrasında, egzersiz yemek öncesi yapılacaksa egzersiz öncesi verilmesi uygun olur. Hipoglisemiyi düzeltmek için insülin dozu ile oynamak gereksizdir. Ancak, çok ağır uzun sürecek egzersizlerde insülin dozu %15-20 azaltılabilir (10).

Tip 2 DM’liler için Egzersiz Stratejileri

Tip 1 DM’de hiperglisemi primer olarak absolut insülin eksikliğinin sonucudur. Buna karşılık Tip 2 DM’de hiperglisemi insülin direncinin ve bozuk insulin sekresyonunun sonucudur. Sıklıkla obezite ile beraberdir. Artmış fiziksel aktivite, insülin rezistansının azalmasını, kilo kaybını, kardiyovasküler hastalık riskinde azalmayı, Tip 2 DM için yatkınlığı düşünülen hastada Tip 2 DM’nin ortaya çıkmasının geciktirilmesinde yararlı olabilir. Çoğu çalışmalar egzersizin bozuk glukoz toleranslı veya açlık hiperglisemisi olan kişilerde en fazla etkili olduğunu göstermiştir. Glukoz toleransında düzelme, insülin rezistansının azaldığının en iyi bulgusudur. Bu vücut ağırlığında, vücut yağ kitlesinde önemli bir değişiklik olmadan da ortaya çıkabilir. İnsülin sensivitesinin artması sadece egzersiz süresince değil diğer zamanlarda da periferal glukoz kullanılımının artması ile beraberdir. Genelde egzersizin yaptığı bu duyarlılık artışı egzersizden sonraki 48 saat devam eder. Bu nedenle düzenli egzersiz programlarının yapılması önemlidir.

Düzenli egzersiz programına katılan Tip 2 DM’li kişilerde plazma trigliserid ve VLDL-kolesterol seviyeleri de belirgin azalır. Buna karşılık kolesterol ve LDL-kolesterol düzeyleri değişmez (12).

Tip 2 DM’li nöropatik hastalarda sessiz iskemik kalp hastalığı riski fazladır. Bu nedenle egzersiz programlarından önce hastanın eforlu EKG’sinin çekilmesi özellikle hasta 35 yaş üzerinde ise mutlaka gereklidir. Efor testi ile egzersize aşırı hipertansif cevabı olanlar ve egzersiz sonrası ortostatik hipertansiyon geliştirenleri tanımlamak mümkündür.

Genelde egzersiz programları daha düşük aktivitede başlatılmalı ve 2-3 haftalık süre içinde arttırılmalıdır. Hastanın otonom nöropati problemi varsa nabız hızının takibi önemlidir. Egzersizle vücut ağırlığında ve yağ kitlesinde düşme fazla değildir. Tip 2 DM’lilerde gün bitiminde yapılan egzersizlerin hepatik glukoz “out put”unu azalttığı ve açlık glisemisini düşürdüğü gösterilmiştir. Yemekten sonraki egzersizde postprandiyal hiperglisemide düzelme sağlayarak faydalı olabilir.

Kardiyovasküler problemi olan kişiler düzenli yürüme programları uygulayabilirler. İdeal olarak 30-40 dakikalık bir egzersiz programının, 20 dakikasının aerobik olmasıdır. Aerobik programının hızı da kişiye göre düzenlenmelidir. Günün farklı zamanlarında yapılan 10’ar dakikalık egzersiz de, egzersiz kapasitesinin düzelmesini sağlar. Kas germe egzersizleri, egzersiz programlarının önemli bir kısmını teşkil eder.

Tip 2 DM’liler egzersize yürüme, merdiven tırmanma gibi hafif egzersizlerle başlamalı ve yavaş olarak egzersizin şiddeti arttırılmalıdır.

İnsülin duyarlılığını ve glisemik kontrolü düzeltmek için en az haftada 4 gün ideali gün aşırı egzersiz yapılmalıdır.

Egzersiz nefes darlığı ile bitmemelidir. Minimum 20 dakikada kalp hızında %50-70’lik artma sağlayan haftada 4-7 gün yapılan egzersiz fizik aktiviteyi düzeltebilir.

Isınma ve soğuma egzersizleri egzersizin yapabileceği zedelenmeleri önlemede ve fleksibiliteyi arttırmada yararlıdır.

Kas germe egzersizleri glukoz kullanılımında düzelme sağlar.

Egzersize başlamadan önce ayaklar için en uygun ayakkabı seçilmelidir. Egzersiz sonrası mutlaka ayakların hasta veya yakınları tarafından muayenesi gerekir. Ciddi bir değişiklikte hekime başvurulmalıdır.

Komplikasyonlu Hastalarda Egzersiz

Komplikasyonlu hastalarda egzersizin yararlı etkileri yanısıra zararı da olabileceği unutulmamalıdır. Orta derecede nonproliferatif retinopatisi olan hastalarda kan basıncını dramatik olarak yükselten ağır valsalva, hızla yükseğe tırmanma gibi sporlardan, ciddi nonproliferatif retinopatililerde ise sistolik kan basıncını yükselten ağır sporlardan kaçınılmalıdır. Proliferatif retinopatisi veya kardiyovasküler bozukluğu olan hastalar yüzme, yürüme, hafif hızda aerobik, kas egzersizleri yapabilirler. Protektif duyu kaybı olan hastaların ise uzun yürüyüş yapması, koşması, step egzersizleri yapması sakıncalı olabilir. Bunlara genelde yüzme, kol egzersizleri, sandalye yardımıyla oturarak yapılan egzersizler önerilmelidir.

Egzersizin komplikasyonlu diyabetiklerdeki potansiyel riskleri;

• Kardiyovasküler riskler

    Miyokardiyal iskemi veya infarktüs

    Kardiyak disritmiler

    Postural hipotansiyon

    Egzersize hipertansif cevaplar

• Mikrovasküler bozukluklar

    Retinal kanama

    Proteinüri

    Var olan mikrovasküler hastalığın hızlanması (?)

• Metabolik bozukluklar

    Hipoglisemi

    Hiperglisemi

    Ketozis

SONUÇ

Diyet ve egzersiz diyabetin tedavisinde değişmeyen standartlardır. Amaç, hastaya iyi bir metabolik kontrolün sağlanmasıdır. Bu tedavilerin düzenli ve devamlı olması iyi metabolik kontrol yanısıra hastanın yaşam kalitesini de önemli derecede düzeltecektir.